| Name | Description | Type | Additional information |
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| codPrestador | string |
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| idMIPRES | string |
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| fechaDispensAdmon | string |
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| codDiagnosticoPrincipal | string |
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| codDiagnosticoPrincipalCIE11 | string |
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| nomCodDiagnosticoPrincipalCIE11 | string |
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| codDiagnosticoRelacionado | string |
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| codDiagnosticoRelacionadoCIE11 | string |
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| nomCodDiagnosticoRelacionadoCIE11 | string |
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| tipoMedicamento | string |
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| codTecnologiaSalud | string |
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| nomTecnologiaSalud | string |
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| cantidadMedicamento | integer |
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| numDocumentoIdentificacion | string |
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| valorPagoModerador | integer |
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| numFEVPagoModerador | string |
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| vrDispensacion | integer |
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| codigoVIDA | string |
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| consecutivo | integer |
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